Основы психотерапии в преподавании курса реабилитации и спортивной медицины.              (Вестн. Росс. Гос. Мед. Университета. М. 1999. №1(6)  с.62-65).

В настоящее время реабилитация находит свое применение в различных сферах нашей жизни - в обществе, на производстве, в семье. Особое значение реабилитация имеет в медицине, где она обеспечивает этапный характер лечения, преемственность лечебных мероприятий. Одной из тем в цикле занятий по реабилитации и спортивной медицине является обсуждение основ психотерапии применительно к данной дисциплине. Занятие строится на базе знаний, полученных в процессе предшествующего обучения по истории медицины, деонтологии, философии. Предметом обсуждения служат взаимоотношения врача и больного, роль врача и личностных особенностей больного, а также средств и методов психотерапии как формы медико-психологической коррекции личности больного в структуре различных программ реабилитационных мероприятий. Проводником постулатов врачебной этики - "Помоги" и "Не навреди" является врач. Поэтому большое значение имеют профессионализм врача, его культурный уровень, внешний вид, наличие у него таких личностных качеств, как выдержанность, умеренность во внешних проявлениях своих эмоциональных реакций и материальных потребностей, уверенность в своих силах и в успехе лечения. Чрезвычайно важны теплое отношение к людям, способность к сопереживанию, интуитивное понимание человеческих чувств; врач должен понимать истоки умозаключений и переживаний пациента, уметь пользоваться своей интуицией, которая тесно связана с эмпатией. Любознательность, живость воображения, склонность к фантазии, гармонично сочетающиеся с умением трезво анализировать, необходимейшие и наиболее ценные черты врача. Другой важнейшей характеристикой врача является умение разбираться не только в состоянии больного, но и адекватно, отстранение оценивать свое собственное состояние. Большое значение имеют язык, интонации, мимика. Важно также, чтобы в каждом конкретном случае словарь врача не очень отличался от словаря пациента. Врач должен быть относительно свободен от различных табу и ограничений; в высказываниях пациента для врача не должно быть ничего нелепого или отвратительного. Особо ценное искусство - вовремя промолчать. Здесь уместно вспомнить правила Гринсона: 1.  Всякое высказывание пациента заслуживает внимания врача. 2. Нельзя причинять пациенту боль больше той, которая необходима для лечения. 3. Врач должен быть гидом в лечении пациента. 4. Врач должен заботиться о сохранении у пациента самоуважения и чувства собственного достоинства. 5. Поведение и высказывания врача имеют единственную цель - лечение. Врач должен проявлять истинный интерес к людям, к их болезням и страданиям, а не использовать лечение как средство обеспечения собственного существования. Для того, чтобы обсуждать личность больного, необходимо говорить о так называемом психическом состоянии индивидуума. Это понятие объединяет основные проявления его психических процессов, а именно: сознание и бессознательное. Сознание является высшим уровнем психического отражения действительности, которое характеризуется: активностью, интенциональностью (направленностью), способностью к рефлексии (процессам самопознания субъектом внутренних психических актов и состояний мотивационно-ценностного характера различной степени ясности). Бесознательное - это совокупность психических процессов, актов и состояний, обусловленных явлениями действительности, под влиянием которых субъект не отдает себе отчета (сновидения, интуиция, чувства, аффект, паника, подпороговое  восприятие, непроизвольное запоминание, привычные действия). Обсуждая личностные проявления пациента, можно говорить об относительно устойчивой совокупности индивидуальных качеств или о симптомокомплексе психических свойств (сознание, бессознательное), образующих структуру характера, особенности темперамента и способностей. В настоящее время выделяют следующие теоретические концепции личности: 1. Агностическая бихевиористическая концепция, исходное положение которой состоит в том, что психические свойства непознаваемы; отсюда следует, что психологическая диагностика сводится к анализу поведения и продуктов деятельности без каких-либо попыток психологического толкования поведения 2. Дуалистическая концепция, противопоставляющая психическое и поведение как две различные сущности, взаимосвязь которых исследуется. 3. Эндогенетическая концепция. Ее сторонники исходят из представления, что свойства поведения являются отображением внутренних психических процессов, которые в самих себе содержат источники развития и активизируются или модифицируются под воздействием окружающей среды. Подобные концепции в определенной степени идеалистичны; нам представляется правомерным рассматривать личность в соответствии с классификациями Гиппократа, Э. Кречмера, И.П. Павлова, где обсуждаются четыре основных типа личности: а)   сангвиник - сильный, уравновешенный, подвижный б)  флегматик - сильный, уравновешенный, инертный в)   холерик - сильный, неуравновешенный г)   меланхолик - слабый. Применение психологической методики Айзенка позволяет достаточно легко обнаружить интра или экстраверсию, а также уровень нейротизма. Кроме того, во время беседы, а в более сложных случаях с использованием методики Векслера, можно оценить уровень преобладания первой или второй сигнальной систем. Классификация А.Е. Личко (акцентуация характера) дает возможность более широко раскрыть тип личности. Автор выделяет 11 типов: 1. Возбудимые - сильные, неуравновешенные, легко дающие аффективные реакции. 2. Эпилептоидные - склонные к дисфориям с аффективной взрывчатостью, напряженным состоянием инстинктивной сферы, а также вязкостью, инертностью психических процессов. 3. Астеноневротические - со склонностью к ипохондричности, повышенной утомляемости и раздражительности. 4. Сенситивные (боязливые) - преобладание робости, стеснительности, тенденция испытывать чувство неполноценности. 5. Психастеники близко примыкающие к последним, - с преобладанием второй сигнальной системы (тревожно-мнительные, постоянно размышляющие: хорошо-плохо, надо не надо и пр.). 6. Неустойчивые - безвольные, что проявляется в труде, в учебе, исполнении обязанностей; в то же время легко поддающиеся на яркие эмоциональные переживания, часто связанные с алкоголем, курением, наркотиками. 7. Шизоидные - со склонностью к аутизации, замкнутости, отгороженности, не способные и не желающие устанавливать социальные контакты, а также с недостаточной способностью к сопереживанию; часто сочетание противоречивых черт -холодности и утонченной чувствительности, упрямства и податливости и др. 8. Истерические - с преобладанием первой сигнальной системы, с такими чертами, как эгоизм и эгоцентризм. 9. Эмоционально-лабильные (близко примыкают к предыдущему типу), т.е. легко меняющие настроение в зависимости от психической нагрузки. 10. Гипертимы - активные, шумные, легко устанавливающие социальные контакты. 11. Конформные - адекватные, контактные, незаметные, легко подстраивающиеся, имеющие свою собственную установку на жизнь или социальную цель, которая глубоко лежит в личности. Все выше перечисленное дает нам право перейти к следующему разделу психотерапии. Если говорить об основных направлениях психотерапии или методах медико-психологической   коррекции больных в структуре комплекса реабилитационных мероприятий, то прежде всего мы вспоминаем основные методы лечения, дошедшие до нас из древности, а именно - слово, трава, нож. Отсюда понятно, что слово всегда играло достаточно серьезную роль в лечении, а также и в реабилитации больных. Психотерапия - система лечебного воздействия на психику, а через психику на весь организм и поведение больного. На сегодняшний день имеются различные классификации или направления в психотерапии. Наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления: а) психоаналитическое; б) бихевиористическое; в) экзистенциально  гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.) В отечественной психотерапии в последние годы преобладают следующие направления: суггестивное (внушение в состоянии гипноза и др.), реконструктивное (личностно-ориентированное) и условно-рефлекторное. Среди методов психотерапии выделяют такие: а) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия); б) самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона); в) рациональная психотерапия; г) групповая психотерапия; д) поведенческая психотерапия; е) семейная психотерапия. Систематизи-руют психотерапию по характеру воздействия (прямая - косвенная); по этиопатогенетическому принци-пу (каузальная - симптоматическая); по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по виду воздействия врача (авторитарная, обучающая, тренирующая); по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, групповая, коллективная). Также существует классификация принципов выбора методов психотерапии в зависимости от личностных особенностей: 1) при истерической и эмоционально-лабильной структуре личности более показана суггестия; 2) при сенситивном и астеническом типах личности - аутогенная тренировка; 3) при психастеническом - поведенческая терапия; 4) при явных признаках акцентуации характера - гештальт-терапия и психодрама; 5) при проблемах в семье - семейная психотерапия. Данный подход можно использовать с заменой одной методики на другую или использовать весь спектр перечисленных методов в мозаике. Не будет преувеличением утверждение, что проблему реабилитации нельзя решить, если учитывать только клиническую картину болезни. Важны и личностные особенности больного, этические и социальные аспекты его жизни. Только целостный подход к больному позволяет учитывать влияние социального окружения на его жизнь, создавать вокруг него здоровый психологический и нравственный климат, оптимальные условия для его полезной деятельности. Мы полагаем, что первоначальный план реабилитации вырисовывается уже в первые дни пребывания больного в лечебном учреждении. При первой встрече врача с больным между ними устанавливаются определенные социальные отношения и связи, подобные "раппорту". После установления контакта работа по реабилитации строится с учетом характера болезни, ее динамики, психосоматических возможностей больного, его интересов, материальных и духовных потребностей. В реабилитации главное - преемственность, в которой можно выделить основные три этапа: медицинский, профессиональный и социальный. Таким образом, существует неразрывная связь между ролью врача, личностью больного и психотерапевтическими подходами в системе реабилитационных мероприятий. Это необходимо учитывать в учебном процессе со студентами. Задача преподавателя - адекватно отразить и реализовать в педагогических приемах эти принципы.