Пограничные нервно-психические расстройства с нарушениями поведения у подростков.         (В.сб. пограничные нервно-психические расстройства М. 1983 с.69-74).

За последние годы разнообразные формы нарушения поведения подростков привлекают все большее внимание психиатров, социологов, педагогов, криминалистов, что находит свое отражение в большом количестве публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе (В. В. Ковалев, 1976; Л. Е. Лпчко, 1977 и др.). Это связано с увеличением количества подростков с девиантным поведением и необходимостью развития и совершенствования профилактики и ранней диагностики нервно-психических расстройств у них. Одной из причин такого роста может быть увеличение числа подростков с нарушениями темпов физического и психического развития, явлениями асинхроний: акселерации и ретардации его (Г. К. Ушаков, 1973). Имеются указания на важность межличностных отношений в семье, взаимоотношений семья - улица - школа в формировании нарушений поведения у подростков. Для определения нарушенного поведения используют разнообразные термины: девиантное, депривация, неправильное, запущенное, асоциальное, проблемное, неадаптированное, делинквентное, подразумевая под ними разную степень нарушения поведения и среду, в которой проявляются нарушения поведения (семья - улица - школа). В нашей работе речь пойдет о подростках, основные нарушения поведения которых проявляются в школе. Эти нарушения поведения можно расценить как делинквентные - неоднократно повторяющиеся разнообразные мелкие правонарушения  проступки, не достигающие криминала (прогулы, отказ от учебы, срывы уроков, конфликты с учителями и сверстниками, попрошайничество, мелкие кражи, чрезмерная возбудимость, грубость, лживость, жестокость, уходы из дома и т.п.) (А. Е. Личко, 1977). В плане нашего изложения необходимо отметить, что делинквентные проявления могут встречаться как у психически здоровых подростков, так и у психически больных (В. Ф. Матвеев, 1979). Актуальность изучения делинквентности у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами определяется большей распространенностью последних по сравнению с эндогенными заболеваниями, а также необходимостью применений медико-педагогической коррекции и медико-педагогических методов профилактики у этих больных. Мы обследовали 77 подростков от 14 ло 16 лет, у которых были отмечены те или иные нарушения поведения в рамках делинквентности.

У исследуемых больных имелись следующие диагнозы:

1.  Пограничные нервно-психические расстройства резидуалыю-органичеокого генеза - 23 чел.:

а)   психопатоподобный синдром - 15;

б)   неврозоподобный синдром - 5;

в)   церебрастеннческий синдром - 3;

2.  Патологические формирования личности - 6: 

а)   патохарактерологическое формирование личности - 3;

б)   невротическое формирование личности - 3.

3.  Патохарактерологические реакции пубертатного возраста - 5.

4.  Моносимптоматические неврозы - 6:

а)   невротическое заикание - 3;

б)   невротический энурез - 3.

По генезу заболевания больные подразделялись таким образом:

1.   Последствия резицуалыю-оргаинческнх поражений ЦНС.

2.   Последствия  патологических  психогенных воздействии.

Из 77 исследуемых больных мы выделили группу в 48 человек, у которых делинквентность подтверждалась при обследовании с использованием патохарактерологнческого диагностического опросника (ПДО), разработанного А. Е. Лнчко, (1976) в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. С помощью данного опросника выявляются акцентуации характера, психопатии, а также склонность к делинквентноети. У остальных 29 обследованных (из 77) делинквентность по тесту ПДО не определялась, хотя у них были отмечены элементы делинквентных проявлений (пропуски занятий, отказ от учебы, срывы уроков и т. п.). В дальнейшем мы подвергали анализу только больных, у которых делинквентность подтверждал ПДО (48 чел.). В результате анализа данных ПДО у этих подростков определялись следующие характерологические типы (в чистом виде и в сочетаниях): неустойчивый (Н) - 21; эпилептоидный (Э) -13; истероидный (И) - 9; лабильный (Л) - 5. Эти наши данные подтверждают исследования А. А. Вдо-виченко (1976), который при оценке состояния психического здоровья  показал, что  преобладающими    у делинквеитных подростков оказались именно эти характерологические типы. Используя данные районного психоневрологического диспансера, анамнеза, бесед с родителями, характеристик общеобразовательных школ, бесед с больными, наблюдений персонала ДПС. мы выявили у наших больных различные резидуально-органические вредности. У большинства обследованных отмечались комбинированные резидуально-органическиё поражения ЦНС, так как число случаев воздействия резидуально-органических вредностей (73) значительно превышает число обследованных (48). Резидуально-органические нарушения у этих больных подтверждались данными ЭЭГ (у 33 больных), а также результатами использования опросника, позволившими установить резидуально-органический характер расстройств в 51% случаев путем подсчета индекса «В». По данным А. Е. Личко, индекс «В» определяется в 45%. У этой же группы больных исследовали психогенные факторы, которые в соответствии с классификацией А. Е. Личко (1979) были разделены на субшоковые (утрата близких, внезапный распад семьи, неожиданный развод родителей) и хронические (хронические конфликтные ситуации, негармоничная семья, различные виды неправильного воспитания). Данные таблицы показывают частоту комбинированного воздействия патологических психогенных факторов, так как общая их сумма (79) значительно превышает количество обследованных (48). Чаще всего наблюдалось сочетание следующих ситуаций: неожиданный развод + неправильное воспитанне (37%): негармоничная семья + неправильное воспитание (28%). Кроме того, видно что хронические патологические психогенные факторы наблюдались чаще, чем субшоковые (48 и 31 соответственно). Причем в пубертатном и постпубертатном возрасте возрастает относительная роль субшоковых факторов (по отношению к хроническим). Наибольшее количество патологических психогенных факторов отмечено в препубертатном и пубертатном возрасте. Это подтверждает тот факт, что в эти возрастные периоды психика ребенка и подростка особенно подвержена воздействию экзогенных травмирующих факторов (Г. Е. Сухарева, 1959). Если резидуальные органические поражения ЦНС, как правило, задолго предшествовали проявлению делннквентности, что, повидимому, говорит об их роли как благоприятной почвы, то в нашем исследовании роль патологических психогенных факторов непосредственно связана с манифестацией делинквентности. Это явление нами отмечено у 41  больного из 48 (85,4%). У части подростков (13) первые делннквонтные проявления возникали после внезапного, субшокового воздействия, которое попадало на уже имеющийся хронический патологический психогенный фон. Анализ исследуемого нами материала показывает, что резидуальная органическая патология, проявляющаяся в виде повышенной утомляемости, истощаемости, медлительности, трудности переключения, двигательного беспокойства, а тем более в грубых расстройствах, является пусковым механизмом для хронических, а в более старшем возрасте и субшоковых патологических психогенных факторов в массовой школе, вызывает трудности обучения, поведения, нарастающую педагогическую запущенность и связанные с этим конфликты в школе и дома. В связи с этим наиболее оптимальными условиями для лечения, реабилитации и реадаптации описанного контингента больных является ДПС (дневной психотерапевтический стационар), который функционирует в структуре Детской психиатрической больницы № б на базе специальной экспериментальной средней школы № 196 Октябрьского РОНО г. Москвы. В большей или меньшей степени неблагоприятные факторы наблюдались у обследуемых, которые охотно посещали ДПС с индивидуализированным подходом к обучению и поведению и не хотели возвращаться в массовую школу, где уже сложились конфликтные отношения. Резндуальная патология, повидимому, играла существенную роль в возникновении асинхроний у подростков, которые способствуют формированию делинквентного поведения (Г.К. Ушаков, 1974). При нашем исследовании у 42 из 48 больных при обследовании, включающем психологическое тестирование, ЭЭГ- тестирование, рентгенографию зон роста костей, были выявлены признаки аномалий психического и физического развития (психический, психофизический дисгармонический инфантилизм, физическая акселерация на фоне психической ретардации, патологически протекающий пубертатный криз и т.п.). В 64% случаев у этих больных была выявлена и подтверждена  резидуально-органическая  патология. Делинквентные формы поведения у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами сочетаются с такими типами личности по ПДО (Н, И, Э, Л). Возникновению делинквентного поведения способствуют психогенные факторы (хронические, субшоковые, чаще комбинированные) и резидуалыю-органическне поражения ЦНС, а также асинхроний психического и физического развития. Как правило, наиболее тяжелые проявления делинквентностй наблюдается в случаях, когда имеется сумма перечисленных факторов. Эти факторы представляют опасность для развития делинквентности, что должно учитываться с целью раннего выявления «группы риска». Для профилактики и лечения больных с делннквентными формами поведения необходимо создавать условия, где полноценное лечение сочеталось бы с более индивидуализированным обучением и соответствующим режимом с применением методов медико-психологической коррекции в условиях ДПС.