|
Реабилитация детей школьного возраста с нервно-психическими
расстройствами в условиях дневного стационара. (Методические рекомендации.
М. 1986. 22.).
I. ВВЕДЕНИЕ
Эра
психофармакологии значительно изменила не только структуру психических болезней,
но и лицо психиатрических учреждений. Психические заболевания стали протекать с
меньшей остротой, значительно уменьшилось число социально-опасных больных.
Эффективно купируются острые состояния, но все больше становится больных с вялым
и длительным течением заболевания. Часто больной по состоянию не нуждается в
стационировании в психиатрическую больницу, а амбулаторная помощь не
обеспечивает многодневного динамического наблюдения и возможность оперативного
комплексного лечения. Такое положение вызвало развитие так называемых
промежуточных звеньев дневных стационаров (ДС), которые в практике лечения
взрослых больных показали большую эффективность и экономичность, что вызвало
необходимость расширения сети дневных стационаров. Известно, что в течение
последних двух десятилетий увеличилось число больных, состоящих на учете, с
пограничными нервно-психическими заболеваниями, в том числе с несписотическими
патологиче-скими нарушениями поведения различной этологии,
включающими отклонения поведения делинкве-нтного типа
(мелкие правонарушения и проступки, не достигающие преступления, наказуемого в
судебном порядке). Основной массе данного контингента после полноценного
стационарного лечения, как правило, не удается сразу вернуться в школу, так как
они не всегда могут войти в ритм школьных занятий. В настоящее время проблема
(медико-педагогической коррекции данного контингента может быть успешно решена
только комплексно, с тем условием, чтобы подросток получал квалифици-рованную
терапию, сохраняя социальные контакты, контакты с родителями и имел бы
возможность обучаться в школе. В связи с этим необходимость создания дневных
стационаров для детей школьного возраста очевидна. При детской психиатрической
больнице № 6 города Москвы (ДПБ № 6) были организованы полустационарные группы
больных при ряде стационарных отделений в связи с невозможностью их перевода на
амбулаторное лечение и обучение в массовой школе. Дальнейшее же пребывание в
условиях закрытого стационарного отделения оказывалось для них нежелательным, т.
е. вело к большей дезадаптации. Описанные выше вопросы настойчиво требовали
своего разрешения, что и явилось предпосылкой создания для Детской
психиатрической больнице № 6 дневного стационара. Для полноценного обслуживания
детей была создана специальная экспериментальная школа (СЭСШ) Октябрьского РОНО
города Москвы, находящаяся на территории больницы. Общие принципы организации
дневного стационара для детей школьного возраста Дневной стационар для детей
школьного возраста с нервно-психическими расстройствами является подразделением
ДПБ № 6 и осуществляет, как и другие отделения, обследование, диагностику и
лечение. Проводит широкий круг работ по реабилитации и
реадаптации больных с разнообразными нозологическими формами.
Основную массу составляли больные с нарушениями поведения и адаптации в
условиях массовой школы (до 70%), поэтому размещение ДС
на базе СЭСШ № 196 позволило создать условия для полноценного обучения и лечения
больных (классы от 12 до 16 человек, современно оборудованные кабинеты,
специально инструктированные учителя, постоянный медико-педагогический контроль)
без отрыва их от семьи, товарищей, существующих интересов и увлечений, без
ограничения обычных психофизических нагрузок. ДС
поддерживает тесную связь с семьей больного, получает достаточно глубокую
информацию о ней, выявляет внутрисемейные трудности и элементы неправильного
подхода к больному и его воспитанию. Это позволяет проводить целенаправленную
коррекцию и семейную психотерапию, а также психотерапию через семью, планомерно
и последовательно восстанавливая семейную адаптацию больного, что является одним
из главных моментов при решении вопросов общей реадаптации. Благодаря своему
расположению, принципам комплектования и тесному взаимодействию с семьей
больного ДС может осуществлять работу по реабилитации и реадаптации в школьных
условиях. Пребывание больного в ДС с 9.00 до 18.00 часов
при постоянном контакте с семьей близкого позволяет ограничить отрицательное
воздействие «улицы», асоциальной компании. Таким образом, работа в ДС
предусматривает широкие лечебные и социально-реабилитационные мероприятия,
эффективность которых контролируется в условиях обычной жизни больного. Решение
широкого круга описанных задач и содержание в условиях режима
относительного нестеснения больных детей и подростков требует четкой
организации работы. При организации ДС необходимо учесть
удобство их территориального расположения (приближенность к месту жительства
больных) и удобство подхода и подъезда к ним.
Задачи
дневного стационара.
Задачи ДС
определены Положением о Дневном стационаре (Приложение № 7 Приказа Минздрава
СССР-декабрь 1980 г.). Основными из них являются
следующие.
1.
Лечение психических больных, нуждающихся в более интенсивной, чем по
месту жительства, терапии и ежедневном наблюдении в связи с обострением (или
декомпенсацией) состояния, которое не требует обязательного стационирования в
психиатрическую больницу.
2. Уточнение
диагноза и особенностей состояния, :в том числе для подбора более адекватных
видов терапии, определения прогноза, путей реабилитации.
3.
Долечивание больных, которые прошли основной курс терапии в отделениях
больницы и могут быть переведены на полустационарный режим с постепенной
адаптацией к обычной жизненной обстановке.
4. Оказание
лечебной и профилактической помощи детям с начальными формами
нервно-психических расстройств и начинающихся рецидивов и обострений.
В зависимости
от местных условий и возможностей созданного ДС, возраста пациентов те или иные
его задачи приобретают большее или меньшее значение. При работе с детьми 12-14
лет в структуре крупной детской психиатрической больницы (1100 коек) функция
долечивания больных достигает половины общего числа пользованных больных.
Комплектование дневного стационара.
ДС работает с
учетом ритма работы массовой школы с сентября по июнь включительно (июль-август
ДС закрыт, сотрудникам предоставляется отпуск). Такой ритм работы ДС
соответствует потребности населения в специальной медицинской помощи
в летние месяцы она заметно сокращается в связи с массовым выездом детей
и подростков на отдых. В других условиях, при необходимости и достаточных
штатах, ДС может работать круглый год. Комплектование
производится двумя путями: 1) по направлению районных психиатров и диспансерного
отделения ДПБ или ПБ первичными и повторными больными для решения вопросов
диагностики и лечения и 2) переводом из
стационарных отделений, как этап реабилитации и реадаптации больных, прошедших
курс стационарного лечения, но по состоянию нуждающихся в долечивании и проверке
эффективности проведенного лечения в условиях обычных психофизических нагрузок.
Показания и
противопоказания к направлению в дневной стационар.
Показаниями
для направления в дневной стационар являются:
1) начальные
формы или обострения психозов у больных, отличающихся вместе с тем упорядо-ченностью
поведения, социально сохранными установками и положительным отношением к
лечению;
2) патологические
реакции, психогенные патологические формирования личности, психопатоподо-бные
состояния без грубой экспансивности взрывчатости, и тяжелого асоциального
поведения (криминогенное);
3) декомпенсация
неврозоподобной, астеничной, ипохондрической, аффективной и другой
симптоматики у больных с последствиями органического поражения головного
мозга (без грубых расстройств памяти и снижения интеллекта);
4) больные с
острой или стойкой невротической симптоматикой при трудностях лечения в
амбулаторных условиях;
5) больные с
тяжелыми реактивными состояниями без суицидальных тенденций;
6) диагностически
неясные состояния в случаях, когда уточнение диагноза может быть осуще-ствлено
в условиях дневного стационара.
Помимо
указанных клинических показаний при направлении больных в дневной стационар
учитывается также следующее.
1.
Наличие родственников, опекунов и близких, которые могут оказать помощь в
контроле за поведением и лечением больных в течение остальной (после ухода из
дневного стационара) части суток.
2.
Удаленность места проживания больного от места расположения дневного стационара.
3.
Положительное отношение больного и его родственников к направлению в дневной
стационар.
Противопоказаниями к направлению в дневной стационар являются:
1)
значительная острота и выраженность психопатологических расстройств с
растерянностью, возбуждением, тревогой или значительной заторможенностью
больных, а также быстрое разверты-вание обострения с
тенденцией к нарастанию указанной симптоматики;
2)
социально опасный характер психопатологических расстройств, выраженный
асоциальный характер поведения больных (криминальные
формы поведения);
3) наличие
суицидального риска (суицидальные мысли с тенденцией к осуществлению их);
4) наличие у
больного сопутствующих инфекционных, а также соматических заболеваний, требующих
специальной терапии или постельного режима.
Помимо
указанных клинических противопоказаний при решении вопроса о направлениибольного
в дневной стационар или в стационарное отделение необходимо учитывать:
1) наличие
конфликтных взаимоотношений в семье больного (при невозможности их
быстрой коррекции), способствующих, провоцирующих или поддерживающих
обострение или декомпенсацию состояния;
2) выявляемые
при оценке окружающей больного ситуации (семейной или любой другой);
неблагоприятное влияние, оказываемое больным в период обострения заболевания на
имеющихся в семье (или в ином окружении) детей и наоборот.
Показания для
перевода больных из больницы в дневной стационар и обратно: В дневной стационар
из больницы могут переводиться больные после полного или частичного исчезновения
у них, в процессе терапии, острых психопатологических расстройств. Такие
больные, как правило, нуждаются в продолжении лечения, ежедневном врачебном
наблюдении, а также в усилении социально-реабилитационного воздействия. К этой
же категории относятся больные с затрудненной микросоциальной адаптацией,
нуждающиеся в активных социально-восстановительных мероприятиях. Решение
лечащего врача и заведующего отделением больницы о переводе больного согласуется
с заведующим дневным стационаром, и больной поступает в ДС с соответствующей
выпиской и рекомендациями из стационара. В ряде случаев возникает необходимость
перевода больных из ДС в больницу. Основными причинами перевода, как правило,
являются следующие.
1. Быстро не
купируемое обострение психотичеокого состояния с появлением симптомов,
угрожающих жизни больного и представляющих угрозу для окружающих.
2. Грубая,
оперативно не купируемая дезадаптация в коллективе с неправильным поведением,
мешающим окружающим больным и ведущим к срыву уроков и других коллективных
мероприятий.
3. Частая
неявка в ДС, обусловленная особенностями психического заболевания, частыми
соматиче-скими заболеваниями, склонностью к прогулам и
бродяжничеству и т. п.
4. Отказ от
приема лекарств и других медицинских процедур.
5. Быстро не
коррегируемые выраженные трудности поведения дома.
6. Неспособность
(или нежелание) членов семьи осуществлять предписанный контроль и лечение
больного.
Порядок
перевода из ДС в больницу аналогичен, только представление исходит от
заведующего ДС. Таким образом, в ДС могут поступать больные с разнообразными
нервно-психическими расстройствами преимущественно с выраженной дезадаптацией в
школе (низкая успеваемость, трудности поведения), в семье (неправильное
поведение) либо при сохранной адаптации с нервно-психическими расстройствами, не
поддающимися купированию в стационаре или амбулатории, в состоянии становления
ремиссии, неустойчивой ремиссии, острых и подострых состояний, по своей
структуре не требующих обязательного стационирования, а также с целью уточнения
диагноза (если для этого не требуется круглосуточного наблюдения).
Особенности приема, терапии, ведения больных и
социально-восстановительных мероприятий в условиях дневного стационара.
В условиях ДС
применяется в основном тот же арсенал терапевтических приемов, что и в обычном
стационаре. Однако имеется и своя специфика. Учитывая разнообразие контингента
больных, отличие задач и целей пребывания в ДС, следует отметить, что необходимы
различные дифференцированные режимы, четкие организационные позиции,
известные детям и родителям, единые основные требования и четкий
контроль выполнения их. С этой целью выдается специальная документация,
содержащая в себе необходимую информацию для родителей (расписка и памятка,
приложение 1, 3) и детей (табель нарушений дисциплины и режима, приложение) 2),
пропуск-паспорт - ПП (приложение) 4). Эти документы выдаются при поступлении
заведующим ДС (или лечащим врачом). Проводится
соответствующая беседа о значимости каждого документа, с которой начинается
психотерапевтическое воздействие на больного. В зависимости от состояния
больного врач интерпретирует их соответствующим образом, указывая на те пункты,
на которые следует обратить особое внимание в каждом конкретном случае. Пункты
памяток соответствуют обычным требованиям, предъявляемым к детям данного
возраста и к их родным, с некоторыми более важными моментами, необходимыми в
работе ДС. Подробное документирование этих требований связано с тем, что
основной контингент больных поступает в ДС с выраженными явлениями социальной
дезадаптации, которая проявляется при выполнении этих элементарных правил.
«Памятка родителям» несет следующие функции: а) стимуляция родителей к
устранению гипоопеки и активному участию з лечении ребенка; б) обращение
родителей к памятке помогает им в работе с детьми (требование исходит не от
родителей, а от врача); в) памятка оказывает большую помощь персоналу ДС в
работе с детьми и родителями (единые требования). «Табель
нарушений дисциплины и режима» направлен на организацию пребывания больных в ДС,
выработку тормозных реакций в отношении основных видов нарушения дисциплины.
«Расписка» направлена на усиление действенности описанных памяток.
Особую роль в ДС играет пропуск-паспорт (ПП). Это многоцелевой документ,
выполняющий серьезную функциональную роль в организации работы ДС и повсеместном
психотерапевтическом воздействии на психику больных. Характер этого документа
тесно связан с особенностями работы ДС и его дифференцированными режимами и
позволяет оперативно передавать информацию о больном и предписанном ему режиме
от врача ко всему, персоналу, специально обученному пользованию ПП:
1. Графа «режим»-врач может поставить 3 отметки:
а) «С»-строгий режим
резкого противодействия всем нарушениям дисциплины (психопатическим
проявлениям). б) «О»-обычный
режим, позволяющий
персоналу действовать свободно, ориентируясь на ситуацию.
в) «Щ»-щадящий запрещающий
персоналу предпринимать какие либо действия в отношении
больного без ведома врача. В процессе лечения больного,
изменения его состояния, эти режимы могут сменять друг друга.
2. Графы «распоряжения
врача», «отметки персонала», как правило, для поощрительных записей
персонала, отметок врача о предоставляемых больному льготах, не предусмотренных
расписанием ДС (отпуск во внеурочное время для посещения кружков, секций,
предоставление временного отпуска и т. п.). 3. Графы и
соответствующие квадраты «нарушения дисциплины»: а) в
графах персонал ДС делает отметки о нарушениях дисциплины соответственно пунктам
«табель нарушений дисциплины и режима»; б)
после 4-х отметок в графе (когда возникает необходимость 5-й отметки)
больной направляется к заведующему ДС, и совместно с педагогом и лечащим
врачом проводится анализ предыдущего поведения,
предшествующих отметок в паспорте; при необходимости
вырезается первый квадрат; в)
после вырезки 3-го квадрата паспорт изымается и методико-педагогичеокий
совет, чаще в присутствии родителей, определяет место
дальнейшего пребывания
больного (стационар,
индивидуальное обучение, массовая
школа) с выпиской из ДС. Медико-педагогический
совет в каждом случае выписку или перевод больного в
стационар интерпретирует с учетом состояния больного
и задач, ставящихся перед этим действием. Если больным в
условиях ДС совершается особо грубое нарушение режима или дисциплины, опасное
для самого больного или окружающих, либо он оказывает отрицательное воздействие
на других больных, он незамедлительно выводится из ДС в случае, если эти
действия не поддаются быстрой коррекции. Чаще всего после кратковременного
стационирования больной вновь возвращается в ДС. Правая
часть (ПП) характеризует
предписанный больному дифференцированный режим. Если в
любой из имеющихся граф врачом указано время, то больной обязан в это время
находиться в ДС и выполнять предписания врача. Существуют 4 дифференцированных
режима:
1) режим
школьного обучения - больной
отпускается домой по окончании уроков, т. е. до обеда
(нет отметки врача в графе «обед»);
2) режим
полного лечения - больной отпускается после обеда
приема дневной дозы лекарств, других медицинских процедур
(физиотерапия, логопедия, психотерапия и т.д.)
нет отметки в графе «полдник»;
3) режим
полного обучения - больной отпускается домой после
приготовления домашних заданий и последующего полдника
нет отметки в графе «занятия по интересам»;
4) режим
максимум - больной находится в ДС в течение всего
дня (до 18.00 часов) заполнена графа «занятия по
интересам».
Такая
дифференцировка режима позволяет создать относительно строгий и щадящий режим;
путем смены режимов давать больше или меньше самостоятельности
больным в процессе лечения; разъединять трудносовместитых в одном
коллективе больных. В графах «допуск в специальные
помещения» врачом делаются отметки: 1) о необходимости
психиатрического надзора за больным в определенных помещениях (мастерские, специальные кабинеты
и т.п.); 2) о назначенной
обязательной трудотерапии; 3) об освобождении
от физкультуры и
труда; 4) о допуске в кинозал и
на увеселительные мероприятия и т. п. Кроме
всего описанного, ПП
придается большая психотерапе-втическая
значимость (создается обстановка сверхценного отношения, которая строго
поддерживается всем персоналом). Больной должен знать,
что паспорт всегда должен быть при нем, предъявляться персоналу по
первому требованию, что при утере и порче этот документ не возобновляется
(как правило, заменяется временным ПП аналогичного характера, но другой формы с
отсутствием льгот). Для определенных контингентов больных
ПП несет различную информацию и психотерапевтическую нагрузку: в одних случаях
он строгий, требовательный, в других щадящий, льготный, с
возможностью различных переходов. При выписке больного левая часть ПП остается в
катамнестической картотеке. При поступлении на каждого больного заводится
история болезни по учетной форме №003/У, утвержденной
Минздравом СССР 4 октября 1980г.
Размещается ДС в типовом здании школы. Кроме
хорошо оборудованных кабинетов для обучения имеются мастерские, спортивный зал,
киноконцертный зал, библиотека. Созданы условия для проведения разнообразной
лечебной работы, специально оборудованы: 1) помещения для работы медицинского
персонала (врачей, медицинских сестер, логопеда, психолога, сестры-хозяйки,
санитарок); 2) кабинет социопсихотерапии; 3) радиофицированный гипнотарий
с приспособлениями для бессловесных методик гипнотизации; 4)
физиотерапевтический кабинет в комбинации с гипнотарием для возможного
проведения сочетанных методик; 5) процедурный блок, состоящий из процедурного
кабинета с прилегающим помещением для парентерального применения лекарств и
кабинами для временного постельного режима и
наркопсихотерапии, иглорефлексотерапии, массажа; 6) игровой зал; 7) столовая,
музыкальный зал. При участии описанных помещений
школы в ДС можно использовать все известные методы лечения нервно-психических
расстройств, не требующих круглосуточного наблюдения за больными; из этого
арсенала исключаются методы терапии, осложняющие возвращение больных домой в
вечернее время, например, инсулмношоковая терапия, назначение сульфазина и т.п.
В дневных стационарах применяются: разнообразная фармакотерапия, в том
числе с назначением средних и даже высоких доз препаратов,
прентеральное (внутримышечное, внутривенное)
введение их, различные симптома-тические
средства, общеукрепляющая и дегидратационная терапия, иглорефлексотерапия, ЛФК и
массаж, психотерапия, в том числе культтерапия, трудовая терапия и т.п.
Лечебная работа в ДС складывается в основном из
психотерапии, фармакотерапии и
лечебной педагогики и трудотерапии. В зависимости от
состояния больного или этапа лечения в ДС тот или иной
вид лечения приобретает первостепенное или второстепенное значение. В
условиях ДС выделяют 3 этапа лечения.
I. Этап адаптации в условиях ДС.
Первый этап по
времени совпадает с клинико-диагностической работой. Здесь на первый план
выступает фармакотерапия, направленная на снятие возбудимости,
патохарактерологичеоких реакций, смягчение или ликвидацию расстройств,
препятствующих адекватному поведению в коллективе детей и выполнению основных
требований режима. Психотерапия в этот период носит чаще вспомогательный
характер. В отдельных случаях (при ситуационно обусловленных расстройствах,
повышенной внушаемости) состояние больного и его поведение заметно меняются
после проведения психотерапевтических мероприятий при приеме в ДС (выдача
памяток, паспорта, расписка, беседа с заведующим ДС, педагогом-воспитателем).
При выраженной дезадаптации на первом этапе лечебно-педагогические мероприятия,
как правило, неэффективны и сводятся к удержанию больного в рамках расписания ДС.
Психофармакотерапия в ДС проводится всеми известными психотропными
препаратами в общепринятых дозах и сочетаниях, но имеет ряд следующих
особенностей, связанных со спецификой режима ДС. 1.
Более медленное наращивание доз (малыми порциями) при достаточной
динамичности терапии. В ДС нет возможности
длительного пассива наблюдения
за дезадаптированными больными, и терапия должна быть достаточно
оперативной. 2. Введение корректоров (циклодол) в
достаточных дозах при даче препаратов с выраженными побочными явлениями,
особенно в начале лечения. 3. При распределении доз
лекарств в течение дня учитываются следующие факторы:
а) нередко контроль приема лекарственных препаратов осуществляется родителями
недостаточно эффективно или отсутствует вовсе, поэтому основной расчет дозы
делится на утро и день (т. е. на время пребывания в ДС); б) дезадаптация ярче
проявляется во время уроков в школе, поэтому утренняя
доза лекарств нередко превалирует и дается парентерально; в) парентеральное
введение препарата производится только утром, чтобы в течение дня больной
наблюдался в ДС на случай возможных побочных явлений.
4. Тщательный соматический контроль (анализ крови, мочи, биохимия крови
не реже одного раза в 1-1,5 месяца).
Этап адаптации можно считать завершенным при выполнении следующих
условий: больной регулярно посещает ДС; без больших трудностей удерживается в
рамках расписания; относительно .правильно ведет себя в основных режимных
моментах ДС; сохраняется выраженная положительная установка на пребывание в ДС.
II. Этап социальной реабилитации.
Правильно
проведенный этап адаптации, подбор адекватной фармакотерапии позволяют перейти к
следующему этапу, который характеризуется: 1.
Мероприятиями, направленными на устранение (нивелировку)
нервно-психических расстройств. 2.
Тренировкой адаптационных функций с приспособлением больного к обычным
требованиям повседневной жизни - активное противодействие
психопатическим и установочным формам поведения;
приспособление и перестройка отношения к себе и к окружающей среде;
привитие норм правильного поведения в школе, дома, на улице, в
общественных местах; привитие навыков систематической, а
затем и самостоятельной учебы; нормализация отношений в
семье. На этом этапе завершается коррекция
психофармакотерапии, по возможности снижаются дозы и фармакотерапия все больше
приобретает характер поддерживающей, преимущественно производится переход к
малым нейтролептикам, транквилизаторам и препаратам с пролонгированным действием.
На первый план выступает психотерапия во всевозможных формах,
направленная на решение вышеописанных задач этапа. Психотерапевтическое
воздействие проводится по двум основным направлениям. 1. Больной продолжает
получать основное лечение: психотропные препараты (нейтролептики,
антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, психостимуляторы), общеукрепляющее,
физиотерапию, массаж. Психотерапия выступает как вспомогательный метод лечения,
например, гипноз - отдых. 2.
Психотерапия является ведущим методом лечения и выступает во всех проявлениях с
переходом с одной методики на другую: рациональная, гипносуггестивная,
аутогенная тренировка, групповая, трудотерапия и
т. д., а остальные методы являются
вспомогательными, дающими возможность лучше
раскрыть психотерапевтические методики. Основой в
комплексном лечении является то положение, что в дальнейшей жизни ребенка никто
и нигде не будет приспосабливаться к его нервно-психическим особенностям. Жизнь
будет предъявлять к нему все более сложные и жестокие требования. И если он
сейчас не научится правильно оценивать и приспосабливаться к элементарным
требованиям, изложенным в памятках и правой части дисциплинарного паспорта, то в
дальнейшей жизни он может остаться грубо дезадаптированным со всеми вытекающими
последствиями. Этот постулат, как правило, логически воспринимается родителями и
больными. Такой подход наносит удар по так называемому «комплексу болезни»,
который выражен почти у всех больных, что часто
проявляется в .поведении больных элементами «недотроги» и «вседозволенности»,
истерическими реакциями. Эти явления усугубляются неправильным отношением
родителей, учителей в виде гилеропеки, гипоопеки, вытеснением из семьи, из школы.
Таким образом, в ДС идет воспитание и перевоспитание с использованием
специальных психотерапевтических методик: рациональной, коллективной, семейной.
Внушения проводятся: в бодрствующем состоянии, в гипнозе, на фоне седактивных
препаратов (наркопсихотерапия), косвенное, опосредствованное и т. п.
В связи с тем, что на больного в ДС падает большая нагрузка
- езда по городу, обучение, лечение, необходимо обратить первостепенное
внимание на создание условий для рационального режима труда и разнообразного
отдыха, общеукрепляющей терапии, повышения психофизических возможностей
больного. Для этого проводится следующая терапия и мероприятия.
1. Средства, (влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена
(группа витаминов В, А, С, Д, Е, препараты фосфора и кальция).
2. Препараты - ноотропы,
3. Психостимуляторы. 4.
Трехразовое питание в ДС (завтрак, обед, полдник). 5. Выявление
и лечение хронических соматических болезней. 6. Дегидратационная
терапия. 7. Физиотерапия, направленная на лечение
нервно-психических расстройств и соматическую санацию.
8. Физкультура и ЛФК. 9. Трудотерапия и кружковая работа.
Особенно важно в режиме ДС организовать отдых детям в период после
окончания уроков в школе, до начала приготовления домашних заданий. Причем
желательно, чтобы возможности для отдыха были разнообразны и каждый больной мог
выбрать себе отдых по душе: игры на воздухе, игры в игровом зале, в спортзале,
чтение художественной литературы и журналов, прослушивание музыки и цветомузыки,
свободное общение в помещении и на улице, участие в хозяйственной жизни ДС и Т;
П:, работа на территории в саду и в живом уголке (где
таковой имеется). Одной из важнейших форм отдыха для
астеничных и невро-тизированных больных является гипноз-отдых,
электросон-гипноз с индивидуализированными
гипносуггестиями по состоянию (т.е. сочетание
интенсивного отдыха с гипносуггестивными и физиотерапевтическими
процедурами). Важнейшим разделом лечебной работы является
работа с родителями и опосредствованная психотерапия через семью. Больной
ежедневно уходит домой, проводит там выходные дни и если в семье неправильное
отношение к больному, нарушены внутрисемейные межперсоиальные отношения,
нездоровая обстановка, не выполняются наши требования, то вся работа, проводимая
в ДС, может оказаться малоэффективной. При этом отмечаются значительные
колебания состояния больного, связанные с неприятностями дома, нарушением
режима, противоречивыми установками. Работа с родителями складывается из работы
с родительским коллективом и индивидуальной работы с членами семьи.
III. Этап педагогической реабилитации и реадаптации.
Успешное
решение первых двух этапов лечения позволяет стабилизировать состояние больного
и выработать положительную установку на педагогическую реабилитацию. Если
больной, несмотря на имеющие расстройства, продолжал усваивать программу
массовой школы и выраженная педагогическая запущенность отсутствует, то к концу
второго этапа лечения можно решать вопрос о реадаптации и выписке из ДС. Если до
поступления в ДС, в массовой школе была дезадаптация, то вопрос реадаптации
часто становится весьма затруднительным по следующим причинам.
1. И у больного, и у родителей часто испорчены отношения с педагогами и
учащимися массовой школы - отношения взаимной антипатии.
2. Режим ДС устраивает родителей и больного (требования
строгие, но достаточно адекватные состоянию и возможностям
больного). 3. Массовая школа нередко активно
сопротивляется возврату больного. В такой ситуации
выписка больного без предварительной подготовки является гарантией скорого и
неотвратимого срыва. В ряде случаев соответствующая работа с больными и массовой
школой дает положительные результаты, и больной возвращается в свою школу и
стойко реадаптируется. В других случаях применяется компромиссное решение
- больной переводится в другую школу, где ни у него, ни к нему нет
установочного отношения. В третьем случае, когда
очевидно, что больной по состоянию не сможет обучаться в массовой школе, не
будест посещать ее или быстро декомпенсируется, ставится вопрос о получении
необходимого образования в условиях СЭСШ. В тех случаях,
когда нервно-психическое состояние больного стабилизировалось, но есть
выраженная педагогическая запущенность с явлениями первичного (в силу
детренированности и отсутствия соответствующих навыков и привычек) или
вторичного (в силу имеющихся нервно-психических заболеваний) нарушения
интеллектуальных предпосылок (работоспособность, память, внимание), на первый
план выступает лечебная педагогика. Основой лечебной
педагогики в ДС и СЭСШ является обучение по программе массовой школы со строго
индивидуализированным и адекватным состоянию больного подходом в условиях,
исключающих возникновение педагогической запущенности в процессе лечения и
максимальными возможностями для ликвидации имеющей место педагогической
запущенности. Важным моментом в комплексе
лечебно-педагогических мероприятий являются: 1)
вовлечение больных в общественно-патриотическую работу, связанную с
общегосударственными праздниками; 2) расширение
кругозора с выработкой основ правильного поведения в общественных местах,
путем коллективных экскурсий и целевых выходов в город;
3) выявление возможностей и склонностей больного с привлечением его к
трудотерапии, кружковой работе и к участию в хозяйственной
жизни отделения 4) общеоздоровительные спортивные мероприятия, секции,
турниры походы. При успешном решении описанных
лечебно-педагогических задач, устранении педагогической запущенности, выработке
соответствующих учебных и поведенческих установок больной становится пригодным
по состоянию для реадаптации в условиях массовой школы, что является главной
конечной задачей третьего этапа лечения. В зависимости от
состояния больного и микроооциальной обстановки тот или иной этап работы может
занимать больший или меньший промежуток времени, играть большую или меньшую
роль, а в ряде случаев практически отсутствовать: 1) при
сохранных адаптационных функциях, когда больной поступает для лечения какихлибо
конкретных расстройств (энурез, заиканяе, тики и т.п.) практически отсутствуют
первый и третий этапы; 2) при ситуационно обусловленных
расстройствах, когда дезадаптация была обусловлена не состоянием больного, а
неблагоприятной окружающей средой (семья, школа), практическую значимость больше
приобретает третий этап лечения и т. п. При четкой
организации и оперативности работы, при правильном подборе кадров ДС могут
оказывать всестороннюю высококвалифицированную помощь широкому кругу больных
школьного возраста с разнообразными нозологическими формами нервно-психических
расстройств. Обслуживание больных, начиная с 6 класса и старше, связано с
необходимостью самостоятельного перемещения по городу. Как правило, это больные
со значительной давностью заболевания, грубой вторичной педагогической
запущенностью, которым, как показали наши наблюдения, медико-педагогическая
помощь в условиях ДС-СЭСШ оказывается весьма эффективной. |
Житловский В.Е.